为深入贯彻落实《卫生部关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》（卫医政发〔2010〕44号）的精神，结合我省实际情况，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，认真学习实践科学发展观，坚持以人为本，以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
二、活动范围及主题
2010年广东省“医疗质量万里行”活动范围为全省各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动原则
（一）加强内部管理与对外宣传相结合。各医疗机构强化医疗质量管理，改善医疗服务，突出内涵建设。充分动员媒体力量围绕“医疗质量万里行”活动主题，向人民群众普及科学防病治病和正确择医、就医等方面的知识；宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造良好的舆论氛围。
（二）全面梳理和重点整治相结合。各医疗机构全面梳理和排查临床科室、辅助科室和后勤等部门的质量和安全隐患，查找医疗质量管理漏洞、薄弱环节并加以整改。
（三）医院自查与管理督导相结合。各医疗机构按本方案进行自查，制定整改措施并认真落实；各级卫生行政部门组织对医疗机构开展“医疗质量万里行”活动进行督导检查。
（四）当前任务与长效建设相结合。2010年“医疗质量万里行”活动要充分总结我省开展医院管理年活动、百日安全专项检查、2009年医疗质量万里行活动等的经验，探索长效管理机制，与医院等级评审、大型医院巡查等工作有机结合。
四、活动内容
（一）广泛开展多层次多形式的宣传教育，强化医务人员和群众的医疗质量和医疗安全意识。
1．开展对医疗机构相关工作人员的培训教育。各单位要加强对医务人员医疗质量、安全教育和相关技能培训，组织学习《侵权责任法》等法律法规，提高医务人员医疗风险、安全责任意识；建立完善的质量管理控制体系，更新质量安全观念，提高质量管理理论水平和实际操作能力。
2．开展公众就医知识宣传教育。各单位可采取现场讲座、电子视频、展览展示、专题报道等多种宣传、培训形式，通过相关科普读物和宣教材料，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，提高群众医疗安全意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。
3．围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。加强舆论引导，充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的积极作用，协调地方媒体，宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。省卫生厅通过网站开设“医疗质量万里行”专栏和《广东医政通讯》等媒介，对全省活动情况进行动态宣传。
（二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和水平。
1．高度重视、积极开展“志愿服务进医院”活动。各医疗机构要结合自身情况，逐步探索和推进具有广东特色的医院志愿服务，规范院内和社会志愿者队伍的招募和管理，开展形式多样的志愿者医院服务和医务人员志愿服务，拓宽医疗机构和社会沟通的渠道，促进医患关系和谐。
2．贯彻落实卫生部改善医疗服务管理的各项工作任务。建立各医院预约诊疗管理制度，完善各项保障措施。全省三级医院能够提供多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约，逐步提高患者预约就诊比例，探索建立与基层医疗机构的预约转诊服务。加强门、急诊管理，不断优化门、急诊布局流程，落实公开出诊信息，提供咨询服务，做好门诊和辅助科室之间协调配合，畅通120急诊通道等便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者；加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务；加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
（三）加强医疗质量控制，促进医疗质量标准化、规范化建设。
各地级以上市卫生行政部门可按照全省医疗质量的要求，结合当地实际，根据不同专业医疗质量管理与控制需要设立相应的质控中心，组织实施本辖区内的医疗质量控制工作。各省级医疗质量控制中心要逐步建设我省医疗质量控制网络，促进医疗质量标准化、规范化管理，建立和完善我省医疗质量控制的长效机制，全面提高我省医疗机构医疗质量。
（四）严格落实核心制度，规范科室建设，实施院务公开。
1．各医疗机构要始终将医疗质量和安全各项核心制度落实到位。严格按照卫生部下发的急诊科、重症医学科、病理科、新生儿病室等专科建设与管理指南以及血液透析室基本标准的要求，加强重点科室、部门的建设与管理，做到人员配置、设施设备、技术水平等硬、软件管理均达到规定要求。
2．切实加强病历质量管理。病历作为医疗活动的书面载体，贯穿医疗活动的始终，具有非常重要的意义，各级卫生行政部门和医疗机构要高度重视病历质量管理，贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》和《电子病历基本规范（试行）》，强化医务人员病历书写基本功，加大培训力度，不断提高病历质量管理水平。
3．不断加大院务公开工作力度。各级卫生行政部门要切实加强院务公开工作的组织领导，健全院务公开的领导体制、工作机制和监督机制，明确分工，落实责任，把院务公开工作列入全行业管理，列入医院管理考核、评估和行业作风与精神文明建设的重要内容，切实加强对辖区内院务公开工作的指导、监督和考核评价，促进院务公开工作的全面落实。各级医疗卫生单位要建立健全内部决策、人事、分配、财务、采购等事项的公开制度，采取多种形式向社会公开服务承诺、医疗服务项目及收费标准、药品及医用耗材价格等，坚持和完善住院费用清单制度和费用查询制度。设立医疗服务投诉信箱和投诉电话，完善医疗服务投诉处理工作机制。实行办事公开制度，公开办事依据、办事程序和办事结果，尊重群众就医的知情权和选择权，接受社会监督。
（五）加强护理管理体制机制创新，全面提高临床护理服务质量。
1．要坚持护理管理服务临床一线的“三贴近”原则，认真做好基础护理工作。各医院要按照《关于印发广东省创建优质护理服务示范工程活动实施方案的通知》（粤卫函〔2010〕255号）、《关于印发广东省医院临床护理质量评价指南的通知》（粤卫函〔2010〕244号）及《关于进一步加强基础护理 全面提高临床护理服务质量的通知》（粤卫函〔2010〕331号）精神，坚持从制度、人力、财力、流程上保证“把时间还给护士，把护士还给病人”，逐步完善后勤保障系统和临床支持中心的工作，确保护士为病人服务的有效时间。要建立安全给药流程，在全院建立医师录入医嘱、药师配药核药、后勤运输部门送药、护士发药用药到病人的系统，保障用药安全。
2．建立护理管理体制，提高管理效率。要落实行政查房制度，科护士长上浮与护理部协同管理病区，直接指导并服务于临床护理工作。建立优先临床的激励机制，依据全院各护理岗位的专业工作内涵、技术含金量、风险程度和工作量，以及责权统一的原则，统筹建立并合理划分全院护理工作的专业岗位、层级岗位和绩效岗位，稳定临床一线护士队伍，促进护士合理流动。
3．增加总量，优化结构，改革临床护士工作模式，提高工作效率。各医院要充实临床一线护士队伍，防止缺编现象，合理调整护士队伍的数量和结构，保障临床护理岗位护士配置，控制辅助科室护士数量；要用机制和政策引导高年资、高职称、高学历护士进入临床一线岗位，发挥其在应急和危重病护理、查房会诊、病人安全、质控、健康教育、临床带教和指导低年资护士工作等方面的经验和优势。要完善夜班安全管理制度，建立二线和三线值班，增加高峰工作段、薄弱时间段、夜班的护士人力，提高各班人数和技术力量均衡性。要在各临床护理单元建立组长制，在急诊、重症监护病房、助产等高风险专科建立带班护士长制。要逐步完善临床护士分层级管理制度，用好专科护士，建立专科护士、高级责任护士、初级责任护士和助理护士队伍，要根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。要落实护士管床责任制和小组责任制，要逐步完善“护士床边工作制”和床边记录制，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边工作的临床护理工作方式。
4．履行护士义务和护理职责，创建优质护理服务。医院要负责安排好患者的基础护理服务，优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾。逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。加强基础护理，就要使护理工作为医疗工作提供高效、便捷、人性化服务，优化流程，保障患者安全和医疗护理质量；落实护士的整体护理责任制。
（六）全面贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》（以下简称《办法》），认真做好医疗技术临床应用管理工作。
1．我厅将制定下发医疗技术临床应用的实施方案，在组织专家论证的基础上确定我省的第二类医疗技术目录，并做好医疗技术临床应用准入和审核的组织实施工作。各卫生行政部门应指导、监督所辖医疗机构的医疗技术临床应用管理工作。医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术分级管理及保障制度、建立医疗技术管理档案和医疗技术风险预警机制。各医疗机构根据自身的功能、任务和技术能力，对已经开展的医疗技术进行全面梳理，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。坚决杜绝违法违规开展人体器官移植、心血管疾病介入诊疗、妇科内镜诊疗等各类医疗技术临床应用。
2．医疗机构应按照《办法》第三十八条规定，建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，在对其专业能力进行审核后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理，建立定期能力评价与再授权的机制。
3．完善手术患者的病情评估、术前讨论和知情同意制度，遵循诊疗规范制定手术方案，依据患者病情变化和再评估结果动态调整方案，完成术前各项准备后方可实施手术并如实进行记录。
4．重点加强细胞治疗技术管理，各医疗机构必须立即停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用，各级卫生行政部门要加强监督检查，杜绝此类现象发生。我厅将联合省食品药品监督管理部门对全省细胞治疗产品和技术相关情况进行全面梳理。
（七）加强药事管理，贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等，积极推进临床合理用药。
1．落实《医疗机构药事管理暂行规定》，规范建立健全医疗机构药事管理组织机构，落实工作制度、岗位职责、操作规程。按照《中国国家处方集》，制定各医疗机构处方集，并认真组织培训、实施。
2．合理使用抗菌药物。严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）。医疗机构建立抗菌药物临床应用管理小组，落实责任，对医院落实抗菌药物临床应用管理有关规定进行部署和监管。制定抗菌药物管理各项制度，包括抗菌药物临床应用分级管理制度、围手术期抗菌药物预防应用管理制度以及抗菌药物应用监测管理制度等。以I类切口手术预防用药为重点，严格围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
3．认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。按照《处方点评管理规范》制定处方点评制度，建立点评流程，落实专职人员，定期抽查处方，对处方中的各类用药信息进行汇总，及时掌握医生、药师的医疗药学服务质量，掌握处方信息。汇总登记不合格处方，对不合格处方予以通报、干预和跟踪整改，促进医师临床合理用药。
4．加强特殊药品管理工作。根据《医疗用毒性药品管理办法》等规定，建立医疗用毒性药品管理有关制度，医疗用毒性药品必须专人保管、专柜加锁、专册登记。按照《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》及《处方管理办法》，建立各医院麻醉药品、第一类精神药品管理有关制度，落实“五专”管理，实施动态监测，防止流弊。根据《放射性药品管理办法》、《医疗机构制备正电子类放射性药品管理规定》建立放射性药品管理制度。
5．积极推进临床药师制。全省二级以上医院必须建立临床药师制度，明确临床药师岗位职责和相应的临床药师工作和管理制度，充分发挥临床药师在诊疗活动和医疗质量管理体系中的作用，探索临床药师培养的有效机制。
6．认真做好合理用药监测工作。按照卫生部合理用药监测工作的部署和监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。我厅将定期对不按规定上报的医疗机构进行通报。
（八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理。继续推进与落实“病人安全目标”，采取各项安全措施，建立目标落实检查考核制度和机制，保障病人安全。贯彻实施《医院工作制度》、《手术安全核查制度》的要求，全面落实查对制度和建立手术安全核查制度，加强医务人员培训，加强医护协作，共同做好医疗服务重点环节的安全核查工作。
（九）贯彻落实《医院感染管理办法》。加强医院感染管理科和感染性疾病科建设与管理工作，确保人员配备、工作经费和职责到位。根据卫生部《医院感染监测规范》、《卫生部关于进一步做好抗菌药物临床应用管理及耐药菌监测工作的通知》、《广东省医院感染暴发报告指南》的要求，做好感染基础性监测和目标性监测工作，并把监测工作与预防控制工作有机结合起来。根据卫生部《医院隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》的要求，做好消毒隔离和防护工作，加强医院感染预防与控制培训和管理工作。要加强口腔诊疗器械和内镜的消毒灭菌工作管理和质量监测。要加强对医院感染重点科室的管理，作好消毒供应中心、手术室、新生儿科（NICU）、ICU、产科、血透室、烧伤病房、移植病房等科室的医院感染防控工作。要按照卫生部消毒供应中心管理规范、清洗消毒及灭菌技术规范、清洗消毒及灭菌监测规范的和《广东省医疗卫生机构消毒供应中心建设与管理指南》的要求，加强医院消毒供应中心的建设与管理，保障全院无菌器械的消毒灭菌质量。按规范要求，加强手术室的规范化建设，确保手术安全质量。按照国务院《医疗废物管理条例》、《广东省医疗废物管理条例》的要求，做好医院医疗废物的收集、储存和转运工作。
（十）根据《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等规定，对医疗机构内质量控制和管理、实验室生物安全进行全面检查。
1．贯彻落实《医疗机构临床实验室管理办法》有关规定，加强临床实验室质量管理。临床实验室应制订各工作岗位的岗位职责，专业技术人员应具有相应的专业任职资格。实验室的空间布局、检验流程、设施设备满足临床需要和生物安全要求。仪器设备定期进行校准、保养和维修，检验试剂和一次性耗材应确保在有效期内，按规定保存。建立信息系统管理制度，符合安全保密和病毒防范的要求。
2．加强实验室生物安全管理。贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，制订实验室生物安全制度和操作手册，开展病原微生物实验室备案管理，有生物安全防护基本设备和规定，并按要求执行；医疗废弃物必须按《医疗废物管理条例》进行处理。重点加强P2病原微生物实验室的监管，及时消除安全隐患，确保不发生实验室内感染和病原体实验室外传播。
（十一）规范临床输血管理，提高科学用血水平，保障血液安全。
贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。重要要求医疗机构：应遵守《中华人民共和国献血法》相关规定，严禁非法采集血液；二级以上医院应建立临床输血管理委员会，明确职责，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，积极开展临床合理用血、科学用血的教育、培训和检查工作；医务人员应科学合理使用血液；临床科室应制定周、月临床用血计划，并对医务人员用血情况开展评估；应为输血科（血库）配备合理的技术人员、设备设施，输血科（血库）应建立质量管理体系，制定血液储备计划，做好临床用血的储存、检测和发放；建立科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案，并认真落实。
（十二）建立完善安全生产相关工作制度，重点加强管理体系、责任落实、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作。卫生系统应根据国务院、卫生部、省政府全面贯彻落实科学发展观、自觉坚持安全发展指导原则和“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，根据《关于印发广东省卫生系统2010年“安全生产年”活动方案的通知》（粤卫函〔2010〕328号）的要求，广泛深入开展安全生产“隐患治理年”和“安全生产年”活动，认真做好生产安全、消防安全、内部治安保卫工作，全面排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，整治薄弱环节，有效防范遏制重特大事故。
（十三）开展多个专项检查、评比活动，促进重点工作的有力推进。开展采供血机构安全专项督导检查、病历质量评比活动、开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动和全国医疗机构放射诊疗工作督导检查，我厅将根据卫生部的整体部署另行制定活动方案下发。
五、活动步骤
（一）工作部署阶段（2010年6-8月）。
1．转发并学习《卫生部办公厅关于印发〈2010年“医疗质量万里行”活动方案〉的通知》（卫办医政发〔2010〕44号）及血液管理等相关配套文件。
2．制定下发2010年广东省“医疗质量万里行”活动方案，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项活动内容。
（二）组织实施阶段（2010年9—12月）。
各医疗机构根据卫生部文件精神和本方案的具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。各级卫生行政部门对所辖医院2010年“医疗质量万里行”活动进行督查。省卫生厅按要求对全省30家医疗机构进行检查，其中包括三级综合医院5家、三级专科医院5家、二级医院15家，民营医院5家。
迎接卫生部督导检查。根据卫生部确定的督导日程安排，迎接卫生部对我省 “医疗质量万里行”活动的督导。
（三）总结交流阶段（2011年1月-4月）。
2011年1－3月，各级卫生行政部门对本辖区2010年“医疗质量万里行”活动进行总结，并将活动情况书面上报省卫生厅“医疗质量万里行”活动领导小组办公室。
六、工作要求
（一）强化质量意识，切实加强领导。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展2010年“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、落实科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，明确医疗机构负责人为医疗质量和医疗安全管理工作的第一责任人，切实加强组织领导。要加大检查、指导力度，确保活动取得实效。
（二）重在质量建设，消除安全隐患。各级各类医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、设施、危险物品及要害部门中的安全隐患进行全面梳理排查，发现问题及时整改，消除安全隐患，防范医疗事故，杜绝医疗差错。
（三）明确活动目标，发动社会参与。“医疗质量万里行”活动的目标是提高医疗质量、保证医疗安全、和谐医患关系，核心是“医疗质量持续改进”。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。