随着社会的进步及医疗法规的完善和普及，患者的维权意识逐渐增强，尤其是医疗侵权诉讼举证责任倒置的实施，给临床护理工作者提出了新的要求和挑战。护理文书准确、全面、规范，既是护理工作的真实反映，也是护理行为是否合乎法律、法规的直接证据。但目前护理文书书写并未引起全体护士的足够重视，还存在着许多潜在的法律问题，并成为护理纠纷的潜在隐患，我们现对护理文书中存在的问题进行探讨，以达到提高护理文书的质量和法律效用的目的。
护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单、出入院护理记录单等。下面我将护理文书中常见的潜在法律责任问题进行阐述。
1、体温单：体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、体重及出入院、手术、分娩、转科或死亡时间等[1]。在临床书写时常存在的问题：体温单绘制不准确、不完整，楣栏涂改、空项，转床患者未及时转床号；患者请假外出护士虚填观测结果；少数护士以工作忙为由，呼吸、脉搏未准确测量，估计后绘制在体温单上，不能给医生提供准确的数据；未询问患者大小便情况，大约估计后填写在体温单上；发热患者物理降温后30min未在体温单上显示；对心房纤颤患者个别护士只划脉搏不划心率；漏填皮试结果；转科、手术、死亡、外出等项目漏填。
2、医嘱单：医嘱是护士对患者实施治疗和护理的法律依据，护士在执行医嘱时未明确自己实施治疗和护理的法律依据，未明确自己所承担的法律责任[2] 。如护士在执行医嘱时互相代为签名或字迹潦草难以辨认；医生未签名、护士先签名或临时医嘱漏签；未注册护士执行医嘱签名而带教老师未签名；临时医嘱单上执行时间与实际执行医嘱时间不相符；电脑护士处理医嘱不及时以致延误患者用药，造成病情加重等，这些均可成为护理行为中护患纠纷的隐患。
3、护理记录单：护理记录不仅是衡量护理质量的标准，也是医生观察治疗效果，调整治疗方案的主要依据。如果护理记录不能充分反映护理的完整过程，有可能导致病情观察处理不及时，影响治疗及抢救。在护理记录中书写存在以下问题：
对重要病情变化不记录或记录不完整；字迹潦草、涂改、名字代签；护理记录中有医护记录不相符的情况，医护之间缺乏沟通造成医护记录出现矛盾；医生开具医嘱时间记录不准确，导致护士执行时间与开医嘱时间相隔过长的矛盾出现；记录无连续性，上一班患者病情发生变化，下一班无病情观察的记录；上一班采取的护理措施，在下一班护理记录中无相应的效果评价；24小时出入量总结与实际出入量不符；有的护士无实际观察病情，一班观察记录有误后来跟着也出现错误，而对本班内容没有如实反映，未能动态反映出患者的病情变化及治疗效果；有的记录内容笼统模糊，例如：呕吐胃内容物量多，常用“呼吸平顺”、“生命体征平稳”等，缺乏具体数值体现，不能正确评估病情；记录不及时，主要见于当患者病情发生变化未及时记录，待病情进一步恶化时再进行回忆性描述，由此导致记录与实际的出入。
有些护士甚至漏记，使患者病情衔接不上；在临床工作中，有少数患者不服从医护人员的安排，该检查的项目不检查，该治疗的方案不接受，致使病情恶化，而在病历记录中却见不到患者不遵医嘱行为的记录和签字。
护理记录缺乏完整性，护理记录应着重体现对患者的病情观察、治疗或实施护理的具体措施及患者接受治疗或护理后的反应效果，使之更具有完整性，有的危重患者护理记录中出现有病情记录却无处理措施，或有病情记录及处理措施记录但无效果的记录，如记录患者呼吸困难，气喘，医嘱给予患者吸氧，但未记录患者吸氧后缺氧症状是否改善；当患者有不适报告医生后未做特殊处理时，仅仅记录病情，而未完整地记录“已报告医生”这类关键性的护理行为。
护理文书是病历资料中重要的一部分，是具有法律作用的文件，我们护士必须从法律的高度认识护理文书的重要性，提高对护理文书中潜在法律问题的认识，重视护理文书的书写，提高护理文书的科学性和规范性，杜绝护理文书缺陷引发的医疗纠纷，对维护护士自身利益有着极其重要的意义。