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护理书写规范及方法
2008-11-6
护理表格是病员住院期间治疗、护理、各种检查及临床观察的记录，是病历的重要组成部分，是临床工作的第一手资料，是卫生医疗单位的统计资料，也是法律上的原始资料。
护理表格的书写原则：
1、 要认真具体全面地进行记录。
2、 要用医学术语，措词恰当，文字简练。
3、 要用钢笔书写，字迹工整，不得随意涂改。
4、 记录必须准确及时，有页数。
5、 逐页填全楣栏项目，签全名。
一、 体温单填写法：
1、 体温单的各楣栏、日期、时间、页数用蓝黑墨水钢笔依次填写。病区数字一律用汉字“一”“二”“三”书写，如“内二”。入院日期写“X（）年—X（月）—X（日）”。床号、住院号用阿拉伯数字“1、2、3”书写。如有转科、搬床等，用“→”表示。如“内→外”表示由内科到外科，“5→6”表示由5床搬到6床。如有两次以上转科、搬床等，可在第一次转科、搬床记录的上方加写，如“外→妇，内→外”，表示第二次转科由外科转到妇科。
2、 日期，每页第一日写月、日，其余6天不写月、只写日，如六天当中遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日其后仍写日。
3、 时间栏以下全部用红油笔填写。在42℃-40℃之间用红油笔在相应时间格内纵向填写，如入院×时×分，转入、出院不写时间。入院手术、分娩、死亡时间用二十四小时时间填写，如入院十四时二十分。
4、 若需记录脉搏短绘表，则在心率与脉率之间用红油笔画斜线填满。
5、 如体温“不升”，紧靠35℃横线以下用蓝油笔纵向填写“不升”字样。
6、 如病员外出未归，紧靠35℃横线下用蓝油笔划“Δ”表示外出。
7、 大小便记录单位为“次/24小时”，单位不写，仅写次数。灌肠用“E”表示，“0/E”表示灌肠后无便，“1/E”表示灌肠后排便一次，“1，1/E”表示灌肠前排便一次，灌肠后排便一次。大小便失禁均用“※”表示，导尿用“C”表示，“200/C”表示导出尿液200ml.
8、 总出入液量、血压、体重不写单位。
9、 大手术后每四小时测量体温一次，连续三日。新入院病人第一日测体温四次，如发烧应每四小时测量体温一次，体温恢复正常后改每日四次，连续三日。
（二）交班报告书写要求
1、 填写楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、手术、分娩、死亡病员数。
2、 根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数（出院、转出、死亡），并注明离开的时间，转往何科，或呼吸、心跳停止时间。②进入病区的病员数（新入院、转入），注明由何科或何院转来。③病区内本班次重点护理的病员，即新入，手术，分娩，危重及有异常情况的病员。④书写报告顺序，首先写明入院、转入、手术、分娩时间及体温、脉搏、呼吸、血压情况，然后再交主要病情，治疗及护理情况。
3、 对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”、“手术”、“分娩”。危重病员也相应作出特殊红色标记如“※”。交班报告，每页交班者签全名。
4、 交班内容：
（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病员的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。
（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。
（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露情况。
（4）危重病员，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。
（5）病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。
（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。
（三）医嘱本与医嘱单
医嘱的书写方法可使用直接或间接医嘱，间接医嘱即由医生将医嘱开写在医嘱本上，然后由护士转抄到医嘱单上，直接医嘱是由医生将医嘱直接开在医嘱单上。
1、 内容：包括医嘱的日期、时间、护理常规、隔离种类、护理级别、体位、药物的剂量、用法、各种检查及治疗、医生护士的签名。
2、 处理方法：
先处理及执行临时医嘱，然后再处理其它的医嘱。
（1） 长期医嘱写在长期医嘱栏内，注明日期和时间，护士直接转抄在执行单上（服药、注射、治疗、饮食单等）。
某些有期限规定的医嘱，按长期医嘱处理，但需同时在执行单上注明停止日期、时间，以防遗忘。
（2） 临时医嘱，写在临时医嘱栏内，执行后写上执行时间，并签全名。
（3） 备用医嘱：
① 长期备用医嘱（prn）写在长期医嘱栏内，须注明每次用药时间，每次执行后在临时医嘱栏内记录，供下班参考。
② 临时备用医嘱（SOS）日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用则下午8时后失效，夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用至次晨时则失效。注销时用红笔写“作废”二字。
（4） 停止医嘱，在执行单或小卡片上注销。
3、 凡转科、手术、分娩后及需要重开医嘱时，在最后一项医嘱下面用红笔划线，再用蓝墨水钢笔在横线下的开始栏内写明重整医嘱的日期，时间，并在医嘱栏写明“重整医嘱”的标题，其下逐项抄写重整医嘱内容（用原日期、时间）。如有空格，应用蓝笔从左到右顶格划一斜线。
4、 注意事项：
（1） 医嘱必须由医生签名，护士方可执行。特别情况下（抢救或手术过程中）医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复述一遍，双方确认无误后方执行，但需要由医生及时补写在医嘱单上。
（2） 医嘱需每日核对，如发现差错及时纠正。
（3） 凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明，各科通知单应及时送有关科室。
（四）特别护理记录书写要求
1、 用蓝墨水钢笔填写眉栏及页数。
2、 白班用蓝墨水钢笔填写，中、夜班用红墨水钢笔填写。
3、 记录时间为日/月，日在上，月在下，不写日、月二字。时间记录依24小时，如10：20；21：30。午夜12：00写作24：00，午夜十二时五分则写第二天的日期，为0：05。
4、 T、P、R、BP不必写明单位，瞳孔栏内填写瞳孔的大小，单位为“mm”，仅记数字。
5、 病情与处理栏内要用医学术语描述其症状、体征、处理、效果等。如果短时间内病情仅有1-2项变化者，可重点描述，余项可写同前或无变化。
6、 每次测量记录后签全名。
7、 要求书写整洁、清晰、及时、真实。
（五）液体出入液量记录的书写
准确记录液体出入量对了解病情，协助诊断，决定治疗起着很重要的作用。
1、 内容和要求
（1） 每日进水量，包括每次饮水量，食物中含水量，输液量，输血量等。
（2） 每日排出量，包括粪便量和尿量，对其它排出液，如胃肠减压后抽出液，胸、脓腔抽出液，呕吐物、引流同的胆汁等也应作为排出量加以测量和记录。
（3） 楣栏项目要填全，如姓名、床号、住院号、日期与时间。
（4） 一切摄入量和排出量要随时准确记录。为了准确记录口服液体量，可把量杯或测过容量的容器固定使用，以便于记录。凡固体食物应记录其单位数目，如馒头两个，饼干4块等，通过查表记录含水量。对尿失禁的病员，应给予接尿措施或留置导尿管以求得准确数。
2、 记录方法
（1） 晨8时至晚8时用蓝笔记录，晚8时至晨8时用红笔记录。
（2） 夜班护士按规定总结24小时的总出入液量，在记录的最后一项划一红线写明总量，并将数字填写于体温单的出入量栏内。
（3） 液体出入量记录单各楣栏用蓝笔填写，病员出院后，应将此记录单撤下作废。
（六）各种报告单的粘贴要求
1、 检验报告粘贴单：眉栏用蓝墨水钢笔填写。
2、 检验报告单：
（1） 粘贴时，第一张报告单的上缘与粘贴单上面的黑线相距5毫米（不能盖住黑线），左缘与报告单粘贴单之左缘对齐。
（2） 两张报告单的上缘相距8毫米，左边同第一张。
（3） 每张报告单上部的8毫米空白区填上“X年—X月—X日”及检验项目。如“99—10—15 血常规”（某年的第一个字与报告单上标题的第一个字对齐，以后每张上的第一个字与第一张报告单上的第一个字对齐）。
（4） 每页检验报告单最后一张粘贴时不得遮住粘贴单下面的黑线。
3、 各种特殊检查（如A、B超声波、血气分析）报告单，为20.5×13厘米时，均按时间顺序依照检验报告单的要求与检验报告单混合粘贴。
4、 心电图报告单的粘贴：
（1） 心电图报告单亦用“检验报告粘贴单”粘贴，其眉栏各项填写同1。
（2） 在粘贴单的正面按顺序粘贴心电图纸，而在其反面粘贴心电图报告单。
（七）护理入院病历书写要求
1、 护理入院病历由主班护士填写，除其中的护理小结及出院指导外，应在24小时内完成。护理小结和出院指导应在患者出院前完成。
2、 护理入院病历应逐项填写，不得漏填。内科和儿科患者的专科检查免记。
3、 简要病史的内容：（1）起病时间（诱因）；（2）主要症状；（3）病情发展的简要经过；（4）有诊断价值的检验和检查结果；（5）主要治疗；（6）一般情况：精神、饮食、二便、睡眠等。
4、 对疾病的认识：患者对疾病发生、发展和预后的了解程度，有无思想负担，对治疗的信心，能否配合治疗等。
5、 社会和家庭关系：记录患者家庭是否和睦，与同事、邻居、亲友相处是否融洽，存在何种问题或矛盾（如经济问题、纠纷等）。
6、 护理专科检查：记录专科情况，如妇科、精神科、眼科、中医科等（内科和儿科免记）。
7、 入院护理问题：总结分析患者情况，分条列出患者入院时存在的护理问题。
8、 护理小结：（1）扼要记述病人的主要护理问题及相应的护理措施和效果；（2）有何护理经验及不足之处。
9、 出院指导：向病人介绍（1）出院时的病情；（2）治疗护理结果；（3）出院后的治疗及复查时间和项目；（4）自我观察的方法；（5）健康指导：包括饮食、休息、睡眠、不良生活习惯的纠正、心理卫生、体育锻炼、功能锻炼等。
10、 所有签名签全名。
（八）、护理计划书写
1、 用蓝墨水钢笔书写。
2、 日期及停止日期，用X—X表示，即X月—X日，若需记录时间则在月、日下方用24小时时间表示。如3—14，15：45表示3月14日，15点45分。
3、 护理问题：根据疾病、心理、家庭、社会等因素，找出病人已存在或潜在的，能用护理方法解决或部分解决的健康问题，即为护理问题。护理问题均应按时间顺序编写，分条列出，记录于护理计划单中。切忌将医疗诊断、治疗检查名称、护理措施等作为护理问题。
4、 护理措施：根据患者的护理问题，分条列出相应的护理措施。
5、 措施依据：书写护理措施的理由和病理、生理及临床等方面的依据。
6、 效果评价：每个护理措施停止时，应记录停止时间，并在效果评价栏内具体记录该措施达到的效果，是否有效地解决了病人的问题，不能只填写“好”“较好”“满意”“不好”等简单评语。
7、 所有签名签全名。
8、 每页下方填写页数。
（九）护理记录书写要求
1、 用蓝墨水钢笔书写。要体现病情的动态变化，对危重患者需每天记录，其它患者每周记录1-2次，病情突然发生变化时应及时记录。
2、 护理记录内容及书写要求：
（1） 病情变化：包括症状、体征及主要检验和检查结果；
（2） 主要护理问题（包括躯体和心理的）；
（3） 护理措施及效果；
（4） 心理护理及效果；
（5） 精神、饮食、睡眠、二便等情况；
（6） 护理工作中的经验及教训；
（7） 上级护师查房意见；
（8） 医师的建议；
（9） 护理会诊；
（10） 医师病例讨论结果：要记录讨论日期及讨论结果，对护理问题及措施的修改、补充。
（11） 护理病案讨论结果：要记录讨论日期，参加讨论人员范围（免记姓名），讨论目的、讨论结果、执行情况（包括对护理问题、护理措施的修改、补充及效果评价等）。
（12） 交接班记录：责任护士更换时，分别书写交接班记录。交班记录内容：记录日期、姓名、性别、年龄、族别、入院日期、交班日期、住院天数、交班时患者情况、交班护理问题、建议护理措施、签名。接班记录内容：记录日期、姓名、性别、年龄、族别、入院日期、接班日期、住院天数、接班时患者情况、接班时护理问题、计划护理措施，签名。交接班记录必须于交接班时的48小时内完成。
3、每次护理记录：须有记录日期，危重患者应注明时间、记录后签全名。
（十）病案排列顺序
1、 住院病员的病案排列法
（1） 出入量记录单，按日期倒排。（停记后排在特护记录后面，出院时取下作废）。
（2） 体温单，按日期倒排；
（3） 长期医嘱单，按日期倒排；
（4） 临时医嘱单，按日期倒排；
（5） 诊疗计划单（甲）；
（6） 诊疗计划单（乙）；
（7） 入院记录单；
（8） 入院病历；
（9） 完整病历；
（10） 首次病程录；
（11） 病程记录，还包括交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、会诊病程记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结，手术病人还包括手术志愿书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录，均按时间先后顺序排列；
（12） 院外（集体）会诊记录，按日期顺序排列；
（13） 病例讨论记录（术前、死亡、疑难病例讨论），按日期顺排；
（14） 特殊病情及特殊治疗记录单，按日期顺排；
（15） 会诊单，按日期顺排；
（16） 放射、同位素检查报告，按日期倒排；
（17） 心电图报告单，按日期倒排；
（18） 医技检查报告单（26×20.5）,分类按日期倒排；
（19） 检验报告单及医技检查报告单（20.5×13.5）按页数倒排；
（20） 住院证；
（21） 病历首页；
（22） 门诊病历；
（23） 其它医院记录、证明及有关信件等；
（24） 特别护理记录单（正在进行特护时放在特护夹中）；
（25） 上次住院病历；
（26） 护理入院病历；
（27） 护理计划，按日期顺排；
（28） 护理记录，按日期顺排。
2、 出院病员的病案排列法：
（1） 病历首页；
（2） 住院证；
（3） 死亡病例讨论报告书；
（4） 出院记录或死亡记录；
（5） 入院记录；
（6） 入院病例；
（7） 完整病历；
（8） 首次病程记录；
（9） 病程记录，同住院期排列；
（10） 院外（集体）会诊记录；
（11） 病例讨论记录；
（12） 特殊病情及特殊治疗记录单，按日期顺排；
（13） 会诊单，按日期顺排；
（14） 放射科报告单，按日期顺排；
（15） 心电图报告单，按日期顺排；
（16） 医技检查报告单（26×20.5）分类按日期顺排；
（17） 检验报告单及医技检查报告单（20.5×13.5），按页数顺排；
（18） 诊疗计划（甲）；
（19） 诊疗计划（乙）；
（20） 长期医嘱单，按日期顺排；
（21） 临时医嘱单，按日期顺排；
（22） 体温单，按日期顺排；
（23） 护理入院病历；
（24） 护理计划，按日期顺排；
（25） 护理记录，按日期顺排；
（26） 特别护理记录，按日期顺排；
（27） 其他医院记录、证明及有关信件等；
（28） 上次住院病历；
（29） 门诊病历（出院病人送挂号室，死亡病人订在住院病历之后）。
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